Aanmeldformulier

Met dit aanmeldformulier kunt u zich online aanmelden bij ZvZ. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit aanmeldformulier kunt u via ons contactformulier vragen stellen.

  1. Vul dit formulier zo volledig mogelijk in.
  2. Het formulier bestaat uit een aantal stappen. U kunt altijd terug of vooruit met de knopen ‘Vorige’ en ‘Volgende’.
  3. Uw gegevens worden tussentijds opgeslagen, maar worden alleen bij ons geregistreerd als u in de laatste stap op ‘Verstuur Aanmeldformulier’ heeft gedrukt.
  4. U ontvangt hiervan een bevestiging via e-mail. Dit is nog geen definitieve plaatsing! Uw gegevens worden door ZvZ wonen beoordeeld en op basis daarvan ontvangt u een uitnodiging voor een gesprek. U krijgt altijd een antwoord van ons.

Wij gebruiken uw gegevens alleen voor de aanmelding bij ZvZ wonen.

Aanmeldformulier (#7) - Nieuwe versie
  • Gegevens cliënt
  • Beschikking
  • Aanmelding
  • Contactpersonen
  • Huidige zorg
  • Risico inventarisatie
  • Informatiebrief
  • Ondertekening

Locatie

Persoonlijke gegevens cliënt

Adres

Beschikking / indicatie gegevens

Aanmelding

Contactpersonen

Met wie kunnen wij contact opnemen betreffende uw aanmelding?

Huidige zorg / ondersteuning

Van wie ontvangt u op dit moment zorg / ondersteuning?

Risico inventarisatie

Informatiebrief huisarts en/of behandelaar

Het aanleveren van alle onderstaande gegevens is verplicht bij aanmelding van beschermd wonen:

  • Informatiebrief van uw huisarts en/of behandelaar
  • In de informatiebrief dienen de volgende aspecten zoveel mogelijk toegelicht te worden:
    • Biografie;
    • Behandelvoorgeschiedenis: welke behandelingen / opnames hebben plaats gevonden / vinden plaats, met welk doel en met welk beoogd doel;
    • DSM-classificatie en datum van beoordeling / bevestiging (mag NIET ouder zijn dan twee jaar);
    • IQ-gegevens, indien ter zake doende
    • Verslag van uw huidig psychisch en sociaal functioneren
    • Kopie van het CIZ-onderzoeksverslag;
    • Kopie van het beschikkings / indicatiebesluitbrief van de betrokken centrumgemeente of het Centrum Indicatiestelling Zorg of het Centrum Jeugd en Gezin.

Aanvaardingsclausule

Ondertekening door uzelf

Teken hier uw handtekening

Ondertekening door vertegenwoordiger

Teken hier uw handtekening

Wij adviseren u om de gevraagde informatie zo snel mogelijk aan te leveren. Als u deze nog niet compleet heeft, kunt u deze later uploaden. Zodra ZvZ alle informatie heeft ontvangen, kunnen wij een besluit nemen over uw aanmelding. 

U heeft (mogelijk) de volgende documenten nodig:

  • indicatiebesluit / beschikking;
  • informatiebrief huisarts / behandelaar;
  • signaleringsplan;
  • negatieve verhuurdersverklaring;
  • toelichting risicovolgedrag.

Wij vragen u om bovenstaand aanmeldformulier volledig in te vullen. Mocht u nog niet over de juiste GGZ-WLZ woonindicatie beschikken, dan verzoeken wij u deze zo spoedig mogelijk (dit kan op een later moment) te uploaden via  het uploadformulier (opent in een nieuw scherm). Ook alle andere relevante informatie kunt u uploaden via het uploadformulier (opent in een nieuw scherm).